Argumentacion para el tratamiento psicofarmacologico y biologico del trastorno obsesivo-compulsivo resistente y refractario.
Autor: Dra. Teraiza E. Mesa Rodríguez
Publicado: 31/01/2012
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una entidad clínica cuya prevalencia en la población general es de 2 al 3%. Después de su inicio, el TOC generalmente sigue una evolución crónica con exacerbaciones y remisiones; pocos pacientes tienen remisiones espontáneas y aproximadamente el 10% experimentan una evolución tórpida. Es conocido que entre un 40% a 60% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) no mejoran con la terapéutica inicial, teniendo entonces un importante porcentaje de pacientes resistentes al tratamiento entre los cuales muchos se trasforman en pacientes refractarios, además, entre aquellos pacientes que responden, a menudo la remisión es incompleta. Los pacientes refractarios y resistentes cursan con indiferencia ante su trastorno, ausencia de motivación, no experimentan ansiedad durante los ejercicios de exposición, tienen un patrón de pensamiento rígido y concreto y tienen algún tipo de deterioro orgánico. La comorbilidad con otros trastornos es frecuente. Se ha planteado numerosas estrategias psicofarmacológica para su manejo entre las cuales destaca el agregado de un antipsicótico al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el uso de la psicocirugía.
________________________________________
Tratamiento psicofarmacologico y biologico trastorno obsesivo-compulsivo resistente refractario .1
Argumentación para el tratamiento psicofarmacológico y biológico del trastorno obsesivo-compulsivo resistente y refractario. Artículo de revisión
Argument of psychopharmacological treatments and biological in obsessive-compulsive disorder resistant and refractory: Review article
Dra. Teraiza Mesa Rodríguez. Médico cirujano especialista en psiquiatría. Especialista I del MPPS.
Resumen:
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una entidad clínica cuya prevalencia en la población general es de 2 al 3%. Después de su inicio, el TOC generalmente sigue una evolución crónica con exacerbaciones y remisiones; pocos pacientes tienen remisiones espontáneas y aproximadamente el 10% experimentan una evolución tórpida. Es conocido que entre un 40% a 60% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) no mejoran con la terapéutica inicial, teniendo entonces un importante porcentaje de pacientes resistentes al tratamiento entre los cuales muchos se trasforman en pacientes refractarios, además, entre aquellos pacientes que responden, a menudo la remisión es incompleta. Los pacientes refractarios y resistentes cursan con indiferencia ante su trastorno, ausencia de motivación, no experimentan ansiedad durante los ejercicios de exposición, tienen un patrón de pensamiento rígido y concreto y tienen algún tipo de deterioro orgánico. La comorbilidad con otros trastornos es frecuente. Se ha planteado numerosas estrategias psicofarmacológica para su manejo entre las cuales destaca el agregado de un antipsicótico al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el uso de la psicocirugía.
Palabras claves: Trastorno obsesivo compulsivo, refractario, resistente, neurolépticos, psicocirugía.
Summary:
The obsessive-compulsive disorder (OCD) is a clinical entity whose prevalence in the general population is 2 to 3%. After its start, OCD usually follows a chronic evolution with exacerbations and remissions; few patients have spontaneous remissions and approximately 10% experience a torpid evolution. It is known that between 40% to 60% of the patients with OCD do not improve with the initial therapeutic, taking then a significant percentage of patients who are resistant to treatment among whom there are many combustions refractory patients, in addition, among those patients who do respond, often remission is incomplete. The refractory patients and resistant they attend with indifference to their disorder, lack of motivation, not experience anxiety during the periods of exposure, have a pattern of thought rigid and specific and have some kind of organic deterioration. The comorbidity with other disorders is frequent. It has been raised numerous strategies are dealth with for your management among which is the aggregate of an antipsychotic treatment with SSRIS and the use of psychosurgery.
Key Words: obsessive-compulsive disorder, refractory, resistant, neuroleptics, psychosurgery
Objetivo:
El objetivo de la presente revisión es indagar sobre las diferentes estrategias psicofármaco-terapéuticas que ha sido avaladas por la literatura médica hasta la actualidad para el abordaje del los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente y/o refractario.
Conclusión:
Es posible señalar, por lo anteriormente expuesto, que la falta de respuesta en los pacientes refractarios a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) refleja una heterogeneidad neurobiológica subyacente, donde las alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica sea diferente a la de los pacientes respondedores, o que los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resulten de anormalidades en otros sistemas de neurotransmisores, tales como el dopaminérgico y gabaérgico.
Existen numerosas estrategias para el manejo del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refractario y resistente de acuerdo a los datos publicados; las que potencian el tratamiento son las indicadas en primer lugar especialmente en aquellos pacientes con una favorable respuesta inicial que no llega a transformarse en una completa, luego de un período razonable de tiempo. El uso del agregado neuroléptico al inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) inicial es el tratamiento de primer orden en estos paciente dejando el manejo psicoquirúrgico para los trastornos obsesivo compulsivo (TOC) de graves a severos.
Introducción:
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una entidad clínica cuya prevalencia en la población general es de 2 al 3%. Se inicia alrededor de los 18 años en los hombres y a 21 años mujeres. El inicio prepuberal es frecuente y algunos niños en edad escolar están seriamente incapacitados hasta el punto de no poder asistir a la escuela
Después de su inicio, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) generalmente sigue una evolución crónica con exacerbaciones y remisiones; pocos pacientes tienen remisiones espontáneas y aproximadamente el 10% experimentan una evolución tórpida. Por lo general los pacientes que buscan tratamiento lo hacen una década después de la aparición de los síntomas.
La descripción nosológica del trastorno ha variado desde el siglo XIX. De forma general se podría decir que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por la “presencia de ideas, sentimientos o conductas de carácter forzado, que se imponen al sujeto y que lo llevan a una lucha inextinguible, sin que el mismo deje de considerarlo irrisorio…” (H. Ey).
El manual de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV TR), lo ubica dentro de los “trastornos de ansiedad” y lo define como una entidad en la que se presentan obsesiones y compulsiones que son reconocidas por las personas como excesivas e irracionales provocando un malestar clínicamente significativo e interfiriendo con la rutina del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. El manual indica determinar si hay poca conciencia del trastorno (la mayor parte del tiempo no reconoce lo excesivo e irracional).
Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos. Estas situaciones no se reducen a simples preocupaciones excesivas, sino que la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos e imágenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos, porque reconoce que son producto de su mente.
Las compulsiones se definen como comportamientos (por ejemplo el lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por ejemplo rezar, contar, o repetir palabras) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento no relacionado directamente.
En los últimos años, el desarrollo de las nuevas tecnologías ha posibilitado la realización de numerosos estudios vinculados con la neurobiología del trastorno, sumado a esto existe la evidencia clínica de la acción terapéutica eficaz de la clorimipramina (fármaco antidepresivo de perfil serotoninérgico) lo que permitió establecer una estrecha relación entre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y la serotonina (5HT), abriendo el camino para una mejor comprensión de los mecanismos involucrados en su patogenia..
Sin embargo más allá de los importantes avances conseguidos luego de la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en la práctica clínica, es conocido que entre un 40% a 60% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) no mejoran con la terapéutica, teniendo entonces un importante porcentaje de pacientes no respondedores al tratamiento. Además, entre aquellos pacientes que responden, a menudo la remisión es incompleta.
Definición:
Se define como pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refractarios al tratamiento a aquellos que han recibido tratamientos adecuados de primera línea sin lograrse una respuesta satisfactoria
En la Sexta Conferencia Internacional sobre Trastorno Obsesivo Compulsivo llevada a cabo en noviembre del 2003, se definió como respuesta terapéutica total a los casos con un puntaje de “mejorado” o “muy mejorado” en la escala Global de Impresión Clínica (CGI) y a una reducción mayor al 35% en la escala de Y-BOCS. La respuesta terapéutica parcial se definió como una reducción menor al 35% en la escala de Y-BOCS, como resistencia cuando no se halla respuesta luego de emplear un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), y refractariedad cuando se han empleado dos grupos de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) diferentes no evidenciándose mejoría.
Otros autores, proponen que los pacientes no respondedores compartirían ciertas características tales como la severidad, el insight pobre y la mayor comorbilidad con el trastorno bipolar y los trastornos de la alimentación. Sin embargo, los pacientes que responden al tratamiento, presentarían una tasa mayor de historia familiar de tics y de comorbilidad con trastorno agresivo impulsivo. De esta manera, estos datos sugieren que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno heterogéneo, por lo que muchos pacientes requieren otro tipo adicional de tratamiento farmacológico cuando no responde al inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).
Ballenger agregó un requisito temporal a la definición, al proponer que la remisión sea considerada como tal, si existe un período no menor a 3 meses con mínimos síntomas de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) .
Los términos resistente y refractario al tratamiento son utilizados habitualmente en forma indistinta, no siendo lo correcto, ambos términos se debería separar. Algunos autores amplían las posibilidades de índole farmacológicas considerando a un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) como resistente al tratamiento cuando se ha fracasado en dos ensayos terapéuticos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
________________________________________
Tratamiento psicofarmacologico y biologico trastorno obsesivo-compulsivo resistente refractario .2
El término refractario denota un mayor grado de resistencia, incluyendo otro ensayo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o clomipramina, estrategias de potenciación y terapia conductual y/o cognitiva. Antes de diagnosticar un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) como resistente y/o refractario al tratamiento, deben confirmarse la veracidad del diagnóstico, la presencia de condiciones comórbidas y la realización de un tratamiento de manera completa y adecuada.
Rosqvist, Thomas y Egan (2002) consideran que un paciente con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es refractario cuando ha pasado por terapia de conducta, terapia cognitiva o tratamiento farmacológico sin reducción significativa de los síntomas obsesivos. Otros autores consideran que el hecho de haber recibido tratamiento con inhibidores serotoninérgicos durante un período mínimo de 6 meses con ausencia de mejoría es el principal criterio para considerar el cuadro obsesivo como resistente (Marazzitti et al., 2001).
Yargura-Tobias, Anderson y Nerizoglu (2000) afirman que el 30% de todos los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) van a ser refractarios al tratamiento en el futuro. Estos autores describen el siguiente perfil de pacientes refractarios: indiferencia ante su trastorno, ausencia de motivación, no experimentan ansiedad durante los ejercicios de exposición, tienen un patrón de pensamiento rígido y concreto y tienen algún tipo de deterioro orgánico (38, 39, 40). Los autores explican la falta de respuesta al tratamiento y este perfil en base a alteraciones anatómico-cerebrales (41).
Otros aspectos que se han señalado como posibles causantes de la escasa respuesta a los tratamientos con exposición y prevención de respuesta son los niveles altos de depresión y la existencia de ideas sobrevaloradas (Cruzado, 1993). Desde un punto de vista clínico Pigott y Seay (2000), aparte de considerar como resistencia el tener un diagnóstico poco preciso y presentar trastornos psiquiátricos concurrentes incluyen la duración del tratamiento y una dosis farmacológica inadecuada del fármaco utilizado. Abramowitz et al. (2000) establecen tres aspectos que pueden asociarse a una pobre respuesta a los tratamientos cognitivo-conductuales: presentar trastorno depresivo asociado, fallos en la habituación de la ansiedad durante la exposición y la falta de motivación para la terapia. Algo menos preciso, pero muy interesante desde el punto de vista terapéutico, según establece Newth y Rachman (2001) es la ocultación o encubrimiento de los síntomas lo que podría considerarse un factor que predijera la falta de eficacia de los tratamientos cognitivos y de exposición.
En síntesis, desde un punto de vista psicofarmacológico se considera a un paciente como resistente, de forma general a aquel que tenga como mínimo los siguientes criterios: el paciente ha recibido por lo menos dos ensayos de tratamiento con fármacos de primera elección (clomipramina y fluvoxamina, con dosis entre 100 y 300 mg/día, de duración mínima de 10 semanas), un ensayo terapéutico con dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) uno de los cuales debe ser clorimipramina en las dosis máximas indicadas para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), haber pasado por un programa de exposición y prevención de respuesta (de duración mínima de 12 semanas, con sesiones de exposición de entre 30 y 90 minutos, con sesiones frecuentes – mínimo 2 por semana y con autoexposiciones diarias –práctica masiva–) y observar una reducción de los síntomas de menos del 65% (medido en frecuencia de obsesiones, duración, malestar asociado, interferencia y control percibido sobre las obsesiones).
Reorientación diagnóstica:
Cuando no obtenemos los resultados esperados en el tratamiento, se debe realiza el siguiente análisis desde el punto de vista clínico de las causas de la refractariedad.
1. El diagnóstico: Es importante realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, especialmente entre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, ya que este no presenta buena respuesta a la farmacoterapia. Asimismo, es necesario saber si los síntomas obsesivo-compulsivos son el trastorno primario o bien aparecen en el contexto de otra entidad nosológica, como depresión mayor con rumiaciones, trastornos mentales orgánicos, trastorno de control de los impulsos, autismo, retraso mental o esquizofrenia.
2. La presencia de patología comórbida: La presencia de una segunda enfermedad psiquiátrica al mismo tiempo, empobrece el pronóstico. Se estima la comorbilidad del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno depresivo mayor en un 30%, considerándose que a lo largo de la vida la posibilidad de complicación con un trastorno depresivo es de un 60% a 80%. La presencia de depresión es un factor pronóstico negativo en los pacientes de larga evolución.
3. La heterogeneidad clínica del trastorno obsesivo compulsivo (TOC): Autores como Yaryura-Tobias dan cuenta de las diversas formas de presentación del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), a pesar de una posible etiopatogenia en común. Un ejemplo es la presentación dentro del cuadro de ideas sobrevaloradas; cuanto más intensa, fuerte y afianzada sea la creencia, peor es el pronóstico.
4. Factores que modifican el resultado terapéutico: Ausencia de motivación, comorbilidad, lesiones cerebrales (tumores, accidentes vasculares, quistes, convulsiones), personalidad (ciertos trastornos de la personalidad influyen negativamente en el resultado del tratamiento, como es el caso de las personalidades esquizotípicas, dependientes y pasivo-agresivas), familia (cualquier reacción extrema de la familia ante la conducta patológica del paciente, ya sea una cooperación indulgente o una oposición hostil que contribuye a la exacerbación de la patología) y el nivel de funcionalidad previa (Los pacientes que antes de la aparición de la enfermedad mantenían un buen funcionamiento social, laboral, académico, interpersonal y sexual tienen un mejor pronóstico).
Probables predictores de una respuesta inadecuada al tratamiento
Se han identificado varios predictores clínicos relacionados con una respuesta pobre o nula: Comienzo temprano, curso continuo y duración prolongada de la enfermedad, pobre insight, obsesiones sexuales y compulsiones de lavado, signos neurológicos leves, comorbilidad con tics crónicos, depresión, trastornos de personalidad esquizotípico, borderline, evitativo y obsesivo-compulsivo, el nivel de acostumbramiento de los familiares a los síntomas obsesivo compulsivos y por ultimo incapacidad de tolerar una psicoterapia adecuada o un esquema terapéutico con las dosis máximas recomendadas.
Estrategias psicofarmacológicas en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente y refractario:
Se han propuesto diversas estrategias para el manejo de la resistencia al tratamiento, la mayoría contempla la potenciación de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), entre las que se han propuesto esta el litio, buspirona, fenfluramina o triptófano y el agregar un antipsicótico como la risperidona olanzapina o haloperidol.
En determinados casos de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que presentan comorbilidad con Síndrome de Gilles de la Tourette, delirios y trastorno esquizotípico de la personalidad, podría ser beneficioso la combinación de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) con un antipsicótico típico en bajas dosis como el pimozide o el haloperidol, siendo la eficacia reportada en éste último del 64% .
Li y colaboradores, realizaron un estudio a doble ciego contra placebo utilizando haloperidol (2mg/día), risperidona (1mg/día) o placebo durante 9 semanas en 12 pacientes con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente. Los pacientes recibieron previamente dosis máximas de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante 12-14 semanas que no se suspendieron durante el estudio. Durante las semanas 1, 4 y 7, los pacientes recibieron placebo y posteriormente durante las semanas 2, 3, 5, 6, 8 y 9 cada paciente recibió haloperidol (2mg/día) o risperidona (1mg/día) o placebo. La disminución de las obsesiones, compulsiones y de la ansiedad fue notable y rápida con la combinación de haloperidol o risperidona luego de las dos semanas de la administración del antipsicótico. También se observó una mejor respuesta sobre las obsesiones, la ansiedad y la depresión con respecto a las compulsiones en el grupo que recibió risperidona, mientras que se observó una respuesta contraria en el grupo que recibió haloperidol .
Las dosis de haloperidol recomendadas es la de 4 mg/día iniciando a una dosis de 0.5 mg/día con aumentos progresivos de 0.5 mg cada 4 a 7 días. Según McDougle, 2000 la dosis útil de risperidona es entre 0.5 a 2.5 mg dos veces al día en un lapso de 2 a 3 semanas. El mecanismo de acción de la risperidona relacionado con la eficacia en los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente al tratamiento no se conoce. La droga bloquea los receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos tipo 2, no tiene efectos anticolinérgicos ni interactúa con la sustancia P, opioides o agentes gabaérgicos. Su eficacia se relacionaría con la potenciación del bloqueo que producen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sobre diferentes receptores serotoninérgicos o con la disminución de la hiperactividad dopaminérgica. Se propuso la existencia de un subtipo de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que presentan un desequilibrio entre la dopamina y la serotonina, dado que los ganglios basales reciben una gran inervación serotoninérgica y que las vías serotoninérgicas inhiben al sistema dopaminérgico. Es poco probable que esto se deba a una interacción farmacocinética con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o al tratamiento prolongado con estas drogas. La alternativa más probable es la existencia de una interacción farmacodinámica con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El efecto antiobsesivo de la risperidona sería dosis dependiente. La combinación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y risperidona sería efectiva para tratar a los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) moderado a grave refractarios a la monoterapia
La seguridad y efectividad del tratamiento adjunto con olanzapina ha sido evaluado en por lo menos dos estudios randomizados, placebo-control y varios trabajos abiertos.
Bystritsky y col. (4) asignaron randomizadamente a 26 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que no habían mejorado en el tratamiento con IRS y EPR (Exposición con Prevención de Respuesta) durante por lo menos 12 semanas.
________________________________________
Tratamiento psicofarmacologico y biologico trastorno obsesivo-compulsivo resistente refractario .3
Los pacientes recibieron además del IRS que venían tomando, olanzapina (n=23) o placebo (n=23) durante 6 semanas. La dosis media de olanzapina fue de 11.2 mg/día (rango: 5-20 mg/día). El grupo tratado con olanzapina de forma adjunta fue notoriamente superior (reducción del YBOCS: olanzapina 17%; placebo 2%). Seis de los 13 pacientes que mejoraron con olanzapina fueron considerados respondedores (reducción del YBOCS superior al 25%) comparado con ninguno del grupo placebo. Dos pacientes tratados con olanzapina abandonaron el estudio por efectos adversos (sedación: n=1; aumento de peso: n=1). Lo que sugiere que la olanzapina sería un tratamiento de elección de segunda línea en el manejo de esta patología).
Hay numerosos estudios que avalan el uso de clozapina sin embargo cabe señalar que la clozapina se debe usar con extremo cuidado y de tercera línea cuando otros neurolépticos ha fracasado y el paciente rechaza otras medidas terapéuticas, ya que existe numerosos informes de casos en los que se describe aumento o aparición de síntomas psicóticos.
Con respecto a la quetiapina se han publicado trabajos poco concluyentes y con resultados contradictorios por lo que se requerirá de mayores estudios (157).
No se encuentran publicados trabajos doble ciego, placebo-control con ziprasidona o aripiprazol. Un caso clínico publicado, sugiere débilmente la posibilidad de que la ziprasidona sea efectiva como estrategia de potenciación en trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente.
Un trabajo abierto de 8 semanas de aripiprazol (10-30 mg/día) con 7 pacientes reportó una respuesta favorable en cinco sujetos. El grupo de trabajo de Serge Friedman, reportó un caso clínico en el cual utilizaron clomipramina 225 mg/día y aripiprazol 15 mg/día. Lo sorprendente de este caso es la respuesta al tratamiento, ya que de ser un cuadro resistente se llegó a la remisión de los síntomas. Los resultados con ziprasidona y aripiprasol son contradictorios y poco precisos.
La risperidona se presentaría como la primera opción a considerar. La dosis se encontraría dentro del rango de 0.5 -2.5 mg/día. En particular tendrían mayor posibilidad de beneficiarse aquellos pacientes que presenten tics o tengan historia personal o familiar de tic o Tourette. En caso de no presentar respuesta o no tolerar la risperidona, las opciones serían en orden: olanzapina, haloperidol, aripiprazol, zyprasidona
La utilidad del uso de neurolépticos en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) deriva en parte de las observaciones de la inducción de estereotipias que pueden producir los agonistas dopaminérgicos en animales que resultan en conductas repetitivas similares a la de algunos pacientes obsesivos compulsivos. La dextroanfetamina y el metilfenidato aumentan la liberación presináptica e inhibe la recaptación de serotonina y de noradrenalina, pero aumenta la actividad dopaminérgica. Los sujetos sanos tratados con fármacos estimulantes de la liberación de dopamina pueden desarrollar conductas complejas y repetitivas similares a los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Algunas enfermedades neurológicas que involucran los ganglios basales y las vías dopaminérgicas suelen presentar estos síntomas.
Con respecto al impacto fisiopatológico que podría producir la combinación de dos drogas (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) mas neuroléptico), se ha propuesto lo siguiente: 1) Incremento serotoninérgico ocasionado por el bloqueo del transportador de serotonina, por el antagonismo 5-HT2A/2C y por la activación de otros receptores 5-HT, 2) Antagonismo D1/D2 con un incremento concomitante de dopamina en la corteza prefrontal y/o 3) La combinación de ambos incrementos
La manifestación clínica, donde es frecuente la presentación del cuadro con bajo insight, ideas sobrevaloradas, deliroides o delirantes; la comorbilidad con tics o síndrome de la Tourette que padecen muchos pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente, responden de forma adecuada a los antipsicóticos.
Es pertinente señalar que durante muchos años los clínicos publicaron trabajos reportando la relación entre los fenómenos obsesivo-compulsivos y los trastornos del espectro psicótico, la aparición de síntomas obsesivos en el primer episodio de esquizofrenia llega hasta un 15%.
Debido a la resistencia terapéutica observada en esta patología se han descripto una serie de fármacos, además de los mencionados, que podrían ser tenidos en cuenta ante la falta de respuesta clínica. Entre ellos se mencionan los anticonvulsivantes (por ejemplo, el gabapentin) y los IMAO, los cuales han demostrado resultados variables y de escasa eficacia clínica. También existen reportes que avalan la utilización de la clonidina en los pacientes con Tourette comórbido pero está discutida su efectividad en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) puros. El empleo de morfina como coadyuvante ha sido detallado en múltiples estudios abiertos. La administración de morfina por vía oral (30 mg/semana), se ha estudiado en un ensayo a doble ciego controlado contra placebo (n=8) durante dos semanas. Koran realizó recientemente un estudio en 27 sujetos con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente durante 7 semanas doble ciego controlado contra placebo, donde los pacientes recibieron una dosis semanal de morfina (30-45 mg) reportando que solo el 30% de los pacientes respondieron. Los resultados obtenidos mostraron que si bien se obtuvo disminución de los síntomas obsesivo compulsivos y una disminución de las valores de la escala Y-BOCS, se considera imprescindible evaluar la respuesta a largo plazo, y aumentar el número de pacientes evaluados. El mecanismo de acción que se postula para explicar la eficacia terapéutica de la morfina en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), es que al actuar sobre los receptores opioides mu mediaría una supresión de la transmisión gabaérgica en la sustancia gris periacueductal, y activaría las neuronas serotonérgicas del núcleo del rafe dorsal incrementando la serotonina en los ganglios basales. Por otro lado, algunos investigadores señalan que la morfina provocaría una disminución de la hiperglutamatergia, cortical recientemente propuesta como integrante de los mecanismo involucrados en la fisiopatología del trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Sin embargo, debido a su potencial de abuso, los ensayos con opiáceos y estimulantes deberían evitarse en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) que se consideran vulnerables a desarrollar abuso o dependencia de sustancias .
El pindolol es un fármaco beta-bloqueante, que a una dosis de 7, 5 mg día dividida en 3 tomas, demostró eficacia al agregarse a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Su capacidad de antagonizar los receptores 5HT1A presinápticos aumenta la liberación de serotonina. Analizando los resultados, se concluye que daría un “empujón” extra, en lugar de transformar a los pacientes no respondedores en respondedores.
El triptófano hay reportes donde se ha descripto eficacia con el agregado de L-triptófano, el aminoácido precursor de la serotonina, a un régimen de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y pindolol en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La dosis recomendada es de 2 a 10 g/día. No obstante, deben tomarse precauciones al potenciar con triptófano debido a la asociación de este compuesto con el síndrome de mialgia-eosinofilia.
Algunos estudios han demostrado la eficacia de la clomipramina intravenosa en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refractario. Con esta forma de administración se logran inmediatos niveles plasmáticos mayores al evitar el metabolismo producto del primer paso hepático. En un ensayo controlado en 54 pacientes no respondedores a clomipramina oral, la administración intravenosa demostró superioridad con respecto al placebo. En otro ensayo doble ciego, la administración de pulsos de clomipramina fue más rápidamente efectiva que idénticas dosis en forma oral.
Existe un estudio abierto en pacientes refractarios a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), realizado por Pallanti S., Quercioli L., Koran LM., . quienes administraron citalopram en forma intravenosa a 39 pacientes ambulatorios. Los resultados fueron alentadores obteniendo una rápida respuesta y alivio de los síntomas, los mismos autores proponen realizar el estudio controlado con placebo.
Estrategias biológicas:
La psicocirugía se considera actualmente un tratamiento útil y eficaz en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistentes a los tratamientos habitual. Los criterios de inclusión son estrictos, producto probablemente más de la notoriedad de esta técnica que por su yatrogenia real.
La capsulotomía anterior interrumpe las conexiones entre el cortex orbito-frontal y el tálamo a su paso por la capsula interna, entre el putamen y la cabeza del núcleo caudado. Tiene su principal indicación en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resistente. Su efecto terapéutico se basa en la acción sobre los dos componentes neuroanatómicos básicos de la sintomatología que son las vías de asociación entre el lóbulo frontal, ganglios basales y sistema límbico y en el circuito de Papez (target de la cingulotomía) que conecta hipocampo áreas septales, cuerpos mamilares, tálamo y cíngulo. La eficacia de la capsulotomía anterior, considerando como tal, disminuciones del mas de 50% de los síntomas alcanza una media del 70% de los pacientes.
Las complicaciones más frecuentes son confusión e incontinencia urinaria, cansancio, falta de iniciativa apatía y cambio conductual en solo el 3% de los casos. A largo plazo se ha descrito aumento del peso corporal y algunos trabajos han señalado la aparición de síndrome prefrontal, viscosidad y prolijidad. Cabe señalar la ausencia de deterioro cognoscitivo y neuropsicológico, ausencia de conductas psicopáticas, hostilidad, irritabilidad o agresividad.
La técnica descrita por Talairach y perfeccionada por Lars Leksell consiste en interrumpir las conexiones entre el cortex orbito-frontal y el tálamo a su paso por la capsula interna entre el putamen y la cabeza del núcleo caudado. La lesión se produce a nivel del tercio anterior del brazo anterior de la capsula interna a la actuar del foramen de Moro y justo detrás de la cabeza del núcleo caudado y el putamen anterior. Los barridos preoperatorios de tomografía por emisión de positrones de la corteza cingular posterior derecha pueden identificar a los pacientes que tienen mayor probabilidad de presentar buena respuesta a la cingulotomía anterior
________________________________________
Tratamiento psicofarmacologico y biologico trastorno obsesivo-compulsivo resistente refractario .4
La polifarmacia en los pacientes refractarios debe evaluarse desde el punto de vista terapéutico y desde los posibles efectos colaterales, incluyendo el síndrome serotoninérgico, el fenómeno de supresión, los efectos extrapiramidales y las interacciones fármaco-fármaco (218).
La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha intentado con frecuencia en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) grave los beneficios logrados han sido ocasionales. Probablemente, los pacientes que respondieron a la TEC tenían depresión primaria con síntomas secundarios de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), o exacerbación del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) primario debido a la superposición de depresión secundaria. Hay pocas indicaciones y ninguna evidencia convincente de que el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) primario responda a la terapia electroconvulsiva.
Un ensayo abierto sugirió que 20 minutos de estimulación magnética transcraneal (EMT) prefrontal lateral derecha administrada al 80% del umbral motor produjo una reducción de los síntomas obsesivo-compulsivos de ocho horas de duración. La estimulación magnética transcraneal prefrontal lateral izquierda no fue eficaz y la estimulación mediooccipital aumentó los síntomas obsesivo-compulsivos .
Conclusión:
Es posible señalar, por lo anteriormente expuesto, que la falta de respuesta en los pacientes refractarios a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) refleja una heterogeneidad neurobiológica subyacente donde las alteraciones en la neurotransmisión serotoninérgica de estos pacientes sea diferente a la de los pacientes respondedores, o que los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) resulten de anormalidades en otros sistemas de neurotransmisores, tales como el dopaminérgico y gabaérgico.
Existen numerosas estrategias para el manejo del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refractario y resistente, de acuerdo a los datos publicados; las estrategias que potencian el tratamiento son las indicadas en primer lugar especialmente en aquellos pacientes con una favorable respuesta inicial que no llega a transformarse en una completa luego de un período razonable de tiempo. El uso del agregado neuroléptico al inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) inicial es el tratamiento de primer orden en esto paciente dejando el manejo psicoquirúrgico paro los trastorno obsesivo compulsivo (TOC) de graves a severos.
Extraido de www.portalesmedicos.com/